Los indicadores sanitarios son algo más que un dato estadístico frío sobre una planilla. Detrás de esa información, como un juego de figura-fondo, surgen los distintos contextos socioeconómicos vigentes a lo ancho y largo del país. Un análisis detallado de las cifras –en tiempos donde lo que predomina es el cuestionamiento hacia cualquier estadística, oficial y no oficial– podría ser un buen punto de partida para desgranar el funcionamiento del sistema de salud argentino, o como los especialistas consultados por Acción prefieren llamarlo, la sumatoria de varios subsistemas de salud.

En el período 2002-2003, luego del estallido del gobierno de la Alianza, la salida abrupta de la convertibilidad y la pesificación asimétrica, más del 50% de la población quedó excluida de toda cobertura sanitaria. Al aumentar el desempleo, muchos dejaron de gozar de los beneficios de una obra social, y ni hablar de acceder a una empresa de medicina prepaga. Por aquellos años se declaró la emergencia sanitaria (con otro conjunto de emergencias, todas bajo el paraguas de la llamada emergencia económica), que se extendió por tres años. 

Nueve años después de ese período, y a pesar de un crecimiento económico pujante y constante, «existe aún un 30% de la población sin acceso a los recursos sanitarios», afirma Ricardo López, miembro del equipo de cirugía cardiovascular del hospital Pedro Elizalde, presidente de la Federación Argentina de Entidades Solidarias de Salud (FAESS) y coordinador del departamento de Salud del Centro Cultural de la Cooperación. Por lo tanto, la pregunta se vuelve urgente: ¿qué está fallando para que millones de personas no tengan acceso a la salud?

En Argentina no existe un sistema integral de salud, sino que hay un conjunto de subsistemas, cada uno con sus particularidades e intereses en juego. Por un lado, el sector público, en sus instancias nacional, provincial y municipal; por otro las obras sociales –que dependen de los sindicatos–; y las empresas de medicina prepaga, cuya regulación se aprobó recién este año. Además, es insoslayable la creciente presencia de cooperativas y mutuales, que constituyen una suerte de cuarto subsector, ya que si bien son entidades privadas, no persiguen fines de lucro (Ver La experiencia…).

Según Alicia Stolkiner, profesora de Psicología y Salud Pública de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires (UBA) y la Universidad Nacional de Lanús, en el país se destinan, en promedio, 1.000 dólares por habitante por año al gasto en salud. Es un valor relativamente alto, que no se condice con los indicadores sanitarios a nivel nacional. «Hay una distribución de recursos inequitativa. Cuando te enfermás, tu futuro depende de la realidad de tu provincia o municipio, salvo que tengas los recursos. En cada jurisdicción hay distintos modelos de atención, con resultados diferentes. Además, el modelo de salud que se sigue en el país está enfocado en la enfermedad y en la alta complejidad. Es preciso reorientar el gasto», explica Stolkiner.

Medido como porcentaje del PIB, el gasto en salud alcanza un 10,2%, por encima del promedio de América latina y más cerca de valores europeos, establece el Informe Nacional sobre Desarrollo Humano 2010 elaborado por el PNUD. Pero difiere de estos últimos porque el peso del sector público es sustancialmente superior (77% del total), mientras que en nuestro país el 49,2% se sufraga con el dinero de las familias. Esto explica, en parte, que, a pesar del gran crecimiento económico registrado en los últimos años todavía existen índices de mortalidad infantil, mortalidad materna y cuadros de enfermedades crónicas que responden a situaciones socioeconómicas no resueltas desde la política. En palabra de los especialistas consultados, debería apostarse a una mayor integración del sistema, con una reorientación del gasto hacia la prevención, la clave de un proceso exitoso. Sólo en dos momentos históricos se intentó una reforma completa del sistema de salud: la primera durante el breve gobierno de Héctor Cámpora y la tercera presidencia de Juan Domingo Perón, que no pudo pasar el debate parlamentario; y la última con Raúl Alfonsín en la Casa Rosada, que también fracasó. Por eso, la unificación del sistema, o al menos su mayor integración, no resultará una tarea sencilla, ni podrá hacerse de un día para el otro.

Datos que hablan

Según el último informe de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) –Indicadores básicos 2010 (que toma datos de 2008)–, se registró en el país una tasa de mortalidad infantil de 12,5 por cada 1.000 nacidos vivos, y una tasa de mortalidad materna de 4,0 por cada 10.000 nacidos vivos. En el informe de 2006, la tasa de mortalidad materna era la misma, mientras que la mortalidad infantil era de 14,4 por cada 1.000 nacidos vivos. Si bien la mortalidad se redujo en el promedio nacional, el número sigue siendo significativamente alto, teniendo en cuenta que países vecinos como Chile o Uruguay registran mejores índices. En los Indicadores básicos 2003 de la OPS, donde se tomaron datos estadísticos de 2001 y 2002, es decir uno de los períodos más complejos de la última década posconvertibilidad, la tasa de mortalidad infantil fue de 16,3.

Cuando se analiza el promedio general surgen las grandes diferencias por regiones, signo de la dispersión del sistema de salud y de la inequidad mencionada por Stolkiner. Según el último informe de la OPS, las provincias que tuvieron una mayor mortalidad infantil fueron Formosa (19,2), Chaco (18), Corrientes (17,1), La Rioja (15) y Salta (14,4). Por otro lado, la mortalidad materna, es decir madres que mueren al momento del parto, asciende en algunas provincias a una tasa de 10 por cada 10.000 nacidos vivos (Jujuy), o del 11,5 (Formosa). La mayoría de estos decesos ocurren a pesar de que los partos son realizados dentro de una institución hospitalaria. Entonces, ¿cuál es la falla? «Si tenemos una mortalidad materna muy alta, cuando la mayoría de los partos ocurren en forma institucional, buena parte de esas muertes pueden explicarse por las fallas del sistema social. Hay que tener políticas sobre el aborto. El sistema –o los subsistemas– podrían evitar muertes con políticas destinadas a la salud reproductiva y sobre todo a la prevención», afirmó Stolkiner.

En ese marco, la prevención es clave. Un ejemplo de ello es el control del embarazo. «Los factores médicos ligados con la mortalidad infantil tienen que ver, fundamentalmente, con un mal control de la embarazada, el déficit nutricional de la madre embarazada y luego del niño, y factores culturales. Por otro lado, en las villas de emergencia, donde los recursos son escasos, el frío de invierno afecta a los más chicos (típicas bronquiolitis). Las unidades de neonatología trabajan mucho en invierno y muy poco en verano, por eso son mal negocio para el subsector privado», expresa Ricardo Gutiérrez, integrante de la Cámara de Prestadores Médicos y especialista en gestión médica para obras sociales.
La principal causa de muerte en la Argentina son los accidentes cardiovasculares. Actualmente, 33 de cada 100 muertes son producto de enfermedades originadas por esta patología, y podrían ser prevenidas. Le siguen las enfermedades respiratorias y las infectocontagiosas. En Argentina, el Mal de Chagas sigue siendo una epidemia crónica que afecta a más de 3 millones de personas según datos del Programa Nacional del Chagas, que depende del Ministerio de Salud. Esta enfermedad se contagia por la vía vectorial, es decir a partir de la existencia de un insecto vector, como la vinchuca. El 85% de los contagios ocurre por la transmisión de la vinchuca, y el 15% restante por la llamada vía intrahumana. Según cifras del Programa Nacional de Control de Enfermedad de Chagas, la prevalencia en la población oscila entre un mínimo de 1,1% en Río Negro (área no endémica) a un 35% en Santiago del Estero (endémica), con una media a nivel nacional del 10,13%.

Con los datos duros sobre la mesa, los especialistas coinciden en un único diagnóstico: para mejorar el sistema de salud, habría que apuntalar la prevención. Dato no menor, ya que esto exigiría un cambio radical en la concepción de todos los subsistemas, cuya prioridad es atacar la enfermedad. «Un sistema de salud debería dar prioridad a la atención primaria y no a la secundaria y terciaria. Lo que pasa es que lo que deja dinero es la atención secundaria y la alta complejidad. Los médicos que se dedican a atención primaria ganan poco, por lo tanto no hay estímulos para que los médicos se dediquen a ella. Esto pasa en casi todo el mundo capitalista donde coexisten los sistemas público y privado. Un médico pediatra o un clínico general, viven de lo que cobran por la consulta, mientras que los especialistas viven de las consultas y las prácticas.

En el país se estima que más del 70% de los médicos somos especialistas en algo, por lo tanto quedamos fuera de la atención primaria. Sería necesario generar estímulos de diversa naturaleza, no sólo económicos, para fomentar la atención preventiva, de forma de desincentivar las especialización y la súper especialización», reflexiona Gutiérrez. La atención primaria no sería un «modelo de atención» sino una definición política sobre el tipo de sistema que se quiere para un país. Significa ir a buscar a las personas antes de que se enfermen. Le quita centralidad a los «doctos» y aboga por una mayor participación ciudadana.

¿Unificar el sistema?

En Argentina conviven tres subsistemas de salud, cada uno con sus características e intereses. Por un lado el estatal, que se divide entre la Nación, las provincias y los municipios. Una de las consecuencias de la década de los 90 sobre el sistema de salud fue que cada municipio y provincia se hizo cargo de su sistema de salud (lo mismo ocurrió con la educación). Esta configuración actúa, de alguna manera, en detrimento a la manera de planificar políticas para el sector y contribuye a reproducir la inequidad social. Si la financiación de la atención primaria depende de un municipio, surge la primera discriminación. Una jurisdicción rica podrá atender mejor a su población que un municipio pobre. «La única forma que tiene el Estado nacional de intervenir sin violar la autonomía de cada jurisdicción es a través de la creación de programas verticales, como el caso de Remediar o el Plan Materno Infantil, que luego debe ser negociado en cada provincia», explica Stolkiner.

El programa ejecutado bajo el gobierno de Carlos Menem consistía en «unificar el mercado», centrándose en la financiación de la demanda. Es decir, se apostaba a que «todos deberían pagar por su salud en un futuro», y aquellos que carecieran de recursos tendrían la posibilidad de acceder a un seguro financiado por el Estado. Esta reforma quedó inconclusa. Durante el gobierno de la Alianza, Fernando De la Rúa tenía sobre su escritorio un decreto para completar esa reforma del menemismo, pero quedó en la nada tras su salida de la Casa de Gobierno. Uno de los mecanismos que se encontró para emparchar el sistema fue la creación del Plan Médico Obligatorio, que es nada más y nada menos que el piso que deben cumplir tanto las obras sociales (OS) como las empresas de medicina privada (EMP).

Las OS tienen un origen solidario, es decir que son financiadas a partir de los aportes de los trabajadores, mientras que las segundas actúan como un seguro privado. El tema está en la interrelación que se da entre ambos subsistemas. Actualmente, un trabajador puede traspasar sus aportes a una empresa de medicina prepaga. Según explica Roberto Zorzoli, especialista en temas de defensa del consumidor y uno de los asesores técnicos que participó de la redacción del proyecto de regulación de la medicina prepaga, aproximadamente 2 millones de afiliados a las obras sociales derivan sus aportes al sector privado. La consecuencia más clara es que se quiebra el sistema solidario, ya que aquellos que tienen mayores recursos y mejores sueldos, se vuelcan hacia el sector privado y desfinancian el otro subsector.

Por lo tanto, una mejor integración resulta necesaria y surge una pregunta: ¿quiénes son los que se oponen a un cambio? La respuesta: los propios actores que conforman cada uno de los subsistemas. «Los intereses en juego son muy importantes. Más que adoptar un sistema integral, debería apostarse por una coordinación más profunda entre los susbsistemas con el objetivo primordial de mejorar los indicadores sanitarios y a partir de ese camino, pensar en la integridad», opina López. Por definición, un sistema tan fragmentado no puede ser eficiente, aunque sí puede ser razonablemente eficaz. Durante la crisis de la última epidemia de Gripe A, a pesar de las falencias, el subsistema público respondió. También supo reaccionar de alguna manera durante la crisis de 2001, cuando el 50% de la población quedó sin cobertura médica.

Cambio de lógica

El Consenso de Washington apuntó contra todas las políticas públicas de protección social. Organismos multilaterales, como el Banco Mundial sugirieron en pleno menemismo (1993) que los países en vías de desarrollo no debían cubrir la atención de los recién nacidos de bajo peso, o que a los pacientes de cáncer sólo había que cubrirles la medicación analgésica. Por suerte, esta lógica ya no es la predominante.
En general, los modelos públicos predominan sobre los privados en Europa –aunque habrá que ver qué queda en pie al cabo de la actual crisis–, mientras que en Estados Unidos sucede lo contrario. En Latinoamérica predomina un mix público-privado y en algunos países un incipiente desarrollo de los subsistemas de obras sociales. En Canadá, por ejemplo, predomina el sistema público. Es decir, existen modelos sobre los cuales aprender, pero sin perder de vista la actual configuración del sistema local, donde hay muchos intereses de poder en juego. La realidad es que una «integración» implicaría que algunos de los tres subsectores resigne alguna cuota de poder. Ése sería el principal desafío de la política por sobre los intereses corporativos.
Llámese integración o articulación de todos los componentes del actual sistema, el desafío principal pasa por alcanzar la cobertura explícita de toda la población, garantizando accesibilidad a las prestaciones básicas tanto a aquellos que tienen obra social o prepaga, como a quienes no poseen esas coberturas. «El problema también pasa porque la ciudadanía no tiene la representación de esta situación. Uno sabe que la escuela pública es un valor, pero con la salud, no aparece tan claro –concluye la psicóloga Alicia Stolkiner–. Muchos creen que el concepto de salud pública es para quienes no pueden pagar por un servicio privado. Todavía hay que romper una ideología conservadora».
                                                                                                                             Sebastián Premici

La experiencia solidaria

En el marco del seminario internacional «La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal», organizado conjuntamente por la Fundación Isalud, la Organización Panamericana de la Salud, el Ministerio de Salud de la Nación, la Alianza del Mutualismo en América y la Organización Iberoamericana de la Seguridad Social, se llevó a cabo un panel sobre la financiación de la salud en la Argentina, para el que fueron convocados los distintos actores del sector: obras sociales, empresas de medicina prepaga y cooperativas y mutuales de salud. Allí, la responsable de Gestión de Servicios de Salud de FAESS, Irene Herrera, describió la experiencia de la entidad a nivel nacional y el importante rol de cooperativas y mutuales de salud, sector «que en el período 1998-2006 creció un 71% en respuesta a las necesidades de sus asociados, cubriendo hoy más de 2.700.000 personas con una amplia distribución geográfica en el país» (ver gráfico).
El sector solidario de salud expone de este modo su expansión, basada –entre otros fundamentos– en los avances que viene registrando en materia de integración. Cooperativas y mutuales se nuclean, además de en sus federaciones respectivas, en la Red Integrada de Salud de la Economía Social, potenciando sus posibilidades de llegar a mayor cantidad de argentinos.

Expertos nacionales e internacionales se dieron cita para presentar, discutir y plantear propuestas referidas a la economía de la salud, la financiación de los sistemas y la extensión de la cobertura de la protección social. Participaron, entre otras personalidades, Ginés González García, ex ministro de Salud de la Nación y actual embajador en Chile; Rubén Torres, coordinador de Proyecto, Políticas Públicas e Investigación para la Salud de la OPS y representantes de Uruguay, Brasil, Paraguay y Argentina. En el panel referido a «Extensión de la cobertura de la protección social de salud», Ricardo López, presidente de FAESS, quien representó a la Organización Internacional de Cooperativas de Salud, disertó sobre la experiencia internacional de las cooperativas de salud y el rol del cooperativismo sanitario en el país.

Gentileza de Periódico Acción – Nota publicada en su edición Nº 1083 www.acciondigital.com.ar